NCCN 甲状腺癌临床实践指南2019.1版（1）
星期六
2019年6月29日
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甲状腺癌指南
目录
甲状腺结节的检查（THYR-1）
英文版
中文版
脚注：
a.根据临床特征评估和治疗甲状腺功能减退。
b.对于界限清楚的自主结节，很少有指征行FNA，并且可能不需要复查超声。对于未达细针穿刺标准的其它结节，或超声或细针穿刺提示良性病变的结节，随访监测应包括在6-12个月后复查超声；如果病变稳定达1-2年，后续超声复查间隔时间可考虑为3-5年。如果病变长大，后续处理遵循THYR-2。
甲状腺结节的超声特征（THYR-2）
英文版
中文版
上述标准可以作为一般准则。患者知情同意的内容包括为明确组织病理学诊断（特别是结节较大[>4cm]或较高危的临床情况时）而行腺叶切除术或甲状腺全切术。TI-RADS或ATA标准可作为一种替代评分系统。
TI-RADS标准：
https://www.jacr.org/article/S1546-1440(17)30186-2/pd
ATA标准：
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4739132/pdf/thy.2015.0020.pdf
脚注：
c.可疑结节的超声特征包括低回声、微小钙化、边缘呈浸润性生长、横切面中纵径大于横径。结节恶性可能性比较低的超声特点包括海绵状结节、等回声或高回声实性结节以及无以上可疑超声特征的囊实混合性结节。
d.50%以上的结节体积由多发微囊肿聚集组成。
e.除非作为治疗手段。
f.洗脱液Tg检测可能用于淋巴结转移的诊断；如果细胞学检查结果阴性或非诊断性，推荐行该检查。考虑在淋巴结活检时进行。
g.疑似淋巴结转移的特征可能包括低回声、呈圆形、淋巴结门消失、囊性或者部分囊性、和/或微小钙化。
h.对于界限清楚的自主结节，很少有指征行FNA，并且可能不需要复查超声。对于未达细针穿刺标准的其它结节，或超声或细针穿刺提示良性病变的结节，随访监测应包括在6-12个月后复查超声；如果病变稳定达1-2年，后续超声复查间隔时间可考虑为3-5年。如果增大和/或超声波特征发生改变，考虑行FNA并遵循THYR-3、THYR-4和THYR-5进行后续管理。
细针穿刺结果与治疗（THYR-3,4,5）
THYR-3
英文版
中文版
脚注：
i.替代词：疑似滤泡或Hürthle细胞肿瘤。估计恶性风险约15%-40%。数值可能因机构或细胞病理学专家而存在差异。
j.滤泡癌或Hürthle细胞癌的诊断需要有血管或包膜侵犯的证据，这是无法通过细针穿刺确认的。分子学诊断可能有助于根据基因特征将滤泡性病变(例如根据基因谱判断滤泡细胞肿瘤、意义未明的不典型增生[AUS]，意义未明的的滤泡性病变[FLUS]）再分类，分析更可能是或更不可能是良性或恶性病变。如果分子学检测提示为乳头状甲状腺癌，特别是伴有BRAF V600E突变时，参看(PAP-1)。如果分子学检测结合临床及超声特点，预计结节有恶性的风险而FNA细胞学检查所见倾向为良性(恶性风险大约5%或更低)，可考虑观察。分子标志物应该结合每个病人的临床特点、影像学检查结果及细胞学特征给予谨慎的分析、解读。
k.估计恶性风险为6%-18%。
l.基于结节生长迅速、影像学改变、体格检查、年龄、放射线暴露史以及家族史。
m.治疗选择排列顺序不代表按优先顺序。
n.甲状腺全切术可考虑用于Hürthle细胞肿瘤、有放射线暴露史或对侧腺叶也存在病变者。
o.分子学诊断可能不能良好地运用于Hürthle细胞肿瘤。
p.考虑第二次病理意见。
THYR-4
英文版
中文版
脚注：
i.替代词：疑似滤泡或Hürthle细胞肿瘤。估计恶性风险约15%-40%。数值可能因机构或细胞病理学专家而存在差异。
j.滤泡癌或Hürthle细胞癌的诊断需要有血管或包膜侵犯的证据，这是无法通过细针穿刺确认的。分子学诊断可能有助于根据基因特征将滤泡性病变(例如根据基因谱判断滤泡细胞肿瘤、意义未明的不典型增生[AUS]，意义未明的的滤泡性病变[FLUS]）再分类，分析更可能是或更不可能是良性或恶性病变。如果分子学检测提示为乳头状甲状腺癌，特别是伴有BRAF V600E突变时，参看(PAP-1)。如果分子学检测结合临床及超声特点，预计结节有恶性的风险而FNA细胞学检查所见倾向为良性(恶性风险大约5%或更低)，可考虑观察。分子标志物应该结合每个病人的临床特点、影像学检查结果及细胞学特征给予谨慎的分析、解读。
k.估计恶性风险为6%-18%。
o.分子学诊断可能不能良好地运用于Hürthle细胞肿瘤。
q.临床危险因素、超声特征以及患者偏好有助于决定是选择积极监测还是适宜行腺叶切除术。
THYR-5
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脚注：
r.包括结节性甲状腺肿、胶质结节、增生性/腺瘤性结节和桥本氏甲状腺炎。估计恶性几率大约5%或更低；考虑观察。
s.6-12个月后复查超声，若持续稳定1-2年，则考虑每3-5年复查一次超声。
t.增大定义为结节体积增加>50%或者在2-3条径线上尺寸增加20%。大小的改变应>2 mm并通过图像的直接对比来评估。一般来说，没有指征对增大中的良性结节行2次以上活检。
促甲状腺激素抑制治疗原则（THYR-A）
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●由于TSH是一种可以刺激甲状腺滤泡上皮来源细胞生长的促激素，服用左旋甲状腺素以维持TSH的低水平状态被认为是甲状腺乳头状癌、滤泡癌或Hürthle细胞癌术后的最佳治疗。然而，尚缺乏数据来支持精确规定适合的血清TSH水平。
►一般而言，已知结构上存在癌残留病灶或存在高复发风险的患者，TSH的水平应维持在0.1 mU/L以下，鉴于无病灶残留的患者复发风险低，TSH的水平可稍低于或稍高于参考值范围的下限。
►对于存在生化检查阳性证据但无结构上病灶证据的低危患者(如Tg阳性，但影像学检查未发现病灶)，TSH的水平维持在0.1-0.5 mU/L。
►持续数年无病灶的患者，TSH水平可能可以维持在正常参考值范围内（0.5-2 mU/L）。
●考虑到应用抑制TSH治疗剂量的左旋甲状腺素与潜在的毒性反应相关，包括快速性心律失常(特别是老年人)和骨质疏松(特别是绝经后妇女)以及显著的甲状腺毒症症状—因此必须权衡每个患者使用TSH抑制治疗的风险与获益。
●长期接受抑制TSH水平治疗的患者，应确保每天摄入足够的钙 (1200 mg/d)和维生素D(1000单位/天)。
晚期甲状腺癌的激酶抑制剂治疗原则1-7
（THYR-B）
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●一些随机、安慰剂对照的临床试验显示了口服激酶抑制剂对于治疗局部复发无法切除患者和转移性甲状腺髓样癌(MTC)患者以及放射性碘难治性分化型甲状腺癌(DTC)患者的疗效具有临床意义。
●当考虑应用激酶抑制剂治疗患者时，需要考虑到以下几个因素。
►激酶抑制剂治疗可能与改善无进展生存期有关，但不能治愈疾病。
►激酶抑制剂预期会产生副作用并且可能对生活质量有显著影响。
►甲状腺髓样癌(MTC)与分化型甲状腺癌(DTC) 自然病程差异较大，可在数月或数年内出现疾病进展。
●在作治疗决策时需考虑疾病的进展速度。疾病进展速度非常慢的无症状患者可能不适宜接受激酶抑制剂治疗，特别是如果治疗的副作用将对患者的生活质量带来负面影响时。反之，对于疾病快速进展的患者可能会从激酶抑制剂治疗中获益，即使他们会因用药产生副作用。
●有必要对激酶抑制剂治疗的副作用进行优化处理。如果存在副作用，可参考概述处理激酶抑制剂导致的皮肤病、高血压和胃肠道反应的指南；曾因副作用发生过致命事件。此外，有可能需调整剂量，包括暂停给药和减少剂量。
●分子学检测已经被证明有助于靶向治疗的决策，特别是当与药物治疗或参加临床试验相关时。此外，一些突变的存在可能对于预后判断具有重要意义。
参考文献：
1.Wells SA Jr, Robinson BG, Gagel RF, et al. Vandetanib in patients with locally advanced or metastatic medullary thyroid cancer: a randomized, double-blind phase III trial. J Clin Oncol 2012;30:134-141.
2.Brose MS, Nutting CM, Jarzab B, et al. Sorafenib in radioactive iodine-refractory, locally advanced or metastatic differentiated thyroid cancer: a randomized, double-blind, phase 3 trial. Lancet 2014;384(9940):319-328.
3.Elisei R, Schlumberger MJ, Müller SP, et al. Cabozantinib in progressive medullary thyroid cancer. J Clin Oncol 2013;31:3639-3646.
4.Burtness B, Anadkat M, Basti S, et al. NCCN Task Force Report: Management of dermatologic and other toxicities associated with EGFR inhibition in patients with cancer. J Natl Compr Canc Netw 2009;7 Suppl 1:S5-S21.
5.Brose MS, Frenette CT, Keefe SM, Stein SM. Management of sorafenib-related adverse events: a clinician’s perspective. Semin Oncol 2014;41 Suppl 2:S1-S16.
6.Carhill AA, Cabanillas ME, Jimenez C, et al. The noninvestigational use of tyrosine kinase inhibitors in thyroid cancer: establishing a standard for patient safety and monitoring. J Clin Endocrinol Metab 2013;98:31-42.
7.Schlumberger M, Tahara M, Wirth LJ, et al. Lenvatinib versus placebo in radioiodine-refractory thyroid cancer. N Engl J Med 2015;372(7):621-30.
END
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